TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA INTERNAÇÃO E/OU TRATAMENTO

Para fins de ordem legal, autorizo o internamento do animal de minha propriedade para tratamento Médio Veterinário e declaro que estou ciente dos possíveis riscos de vida inerentes ao mesmo.

Também assumo a responsabilidade financeira por todas as despesas do paciente e autorizo o pagamento direto à __________________________ , CNPJ ______________________ .
Outrossim, declaro as especificações do animal de minha propriedade, dato e assino o presente documento, com força de contrato de prestação de serviços médico-veterinários.
Espécie :______________
Raça :______________
Sexo :______________
Pelagem :______________
Nome :______________
Idade :______________
Proprietário :______________
Endereço :______________
R.G. :______________
CPF :______________
Telefones :______________
DEPOSITO: _______________________________________________, _____ de ____________ de ____

_________________________________________
(Nome do proprietário do animal)

Baixar versão em PDF  acroread-2

 

Topo